Dimissioni protette

Premessa

L'Associazione Seneca ha iniziato la propria attività nel 1998 con la presenza domiciliare di volontari per dare compagnia e sostegno agli anziani più fragili.
Si è poi proceduto con l'integrazione di operatori socio-assistenziali per offrire anche una gamma di servizi assistenziali-professionali.

 

L'Associazione, nel tempo, ha potuto fruire dell'appoggio economico di una Fondazione per la realizzazione di progetti mirati a dare risposta ad alcuni bisogni specifici della popolazione anziana emarginata: servizi di igiene alla persona, assistenza ai malati di Alzheimer e alle rispettive famiglie.

 

Nel tempo sono stati ottenuti finanziamenti anche grazie alla partecipazione a bandi che hanno consentito di realizzare significativi progetti di inclusione sociale, socializzazione ed espressività motoria e teatrale.

 

Fin dall'inizio dell'attività l'Associazione Seneca ha avuto a cuore la problematica degli anziani fragili nella fase post-ospedaliera di alta criticità, e ha lavorato a tessere relazioni e suscitare sensibilità in luoghi di cura e istituzionali attorno al tema delle dimissioni ospedaliere affinché diventino "dimissioni protette" , e a cercare possibili sostenitori per gli aspetti finanziari.

 

Motivazioni del Progetto

Il presupposto da cui nasce questo progetto è assicurare la continuità assistenziale gratuita ad anziani bisognosi e fragili nel momento del passaggio dal regime di ricovero in ospedali, strutture intermedie e reparti di riabilitazione al rientro al domicilio per il periodo della convalescenza e/o di superamento della fase più critica in attesa che venga attivata un’adeguata rete assistenziale da parte della famiglia e/o con il sostegno da parte dei servizi pubblici.

 

La testimonianza di  medici ospedalieri e di vari operatori sociali implicati nel processo di assistenza ad anziani ci dice che un’adeguata assistenza domiciliare riduce i ricorsi al pronto soccorso e il rischio di nuove ospedalizzazioni improprie a causa della solitudine o incapacità di far fronte ai disagi della malattia (con notevole risparmio per la Sanità pubblica), le ricadute, gli anticipati ricoveri in case di riposo.

 

Le istituzioni pubbliche disporranno via via di risorse sempre più insufficienti a causa di tagli economici previsti per l’assistenza. In particolare si è rilevata una situazione di alta criticità nella fase di dimissioni post-ospedaliera, prevalentemente per coloro che non ricevono assistenza da parte del Comune per limiti reddituali di accesso estremamente rigidi. Questi soggetti si trovano quindi completamente abbandonati in una fase di alta criticità assistenziale.

 

Ne consegue che risulta alto il rischio di dover essere costretti a ricorrere successivamente ad ulteriori ricoveri per mancanza di monitoraggio e assistenza domiciliare adeguata.

 

Tutto ciò provoca angoscia, depressione, stress oltre a un ricarico significativo di costi da parte della ASL per nuove degenze ospedaliere.

 

Destinatari del progetto

L’Associazione Seneca punta a garantire assistenza di circa 50 anziani annualmente.  E’ contemplata, in particolare, anche la fascia di anziani che rientrano nel livello reddituale leggermente superiore ai parametri di accesso previsti dal Comune di Milano
Il servizio è indirizzati ai residenti di Milano ad integrazione dei servizi proposti dal Comune e dalla ASL città di Milano.

 

Intervento previsto

Presa in carico prioritariamente di nuclei familiari indigenti che non hanno diritto ad accedere ai servizi pubblici e non possono pagare un’assistenza privata; 2) anziani soli dimessi dall’ospedale affinché possono fruire di un’assistenza adeguata  qualitativamente e  tempestiva.

Il programma di assistenza personalizzata viene realizzato con operatori qualificati con monitoraggio in itinere da parte dell’ Assistente Sociale dell’Associazione Seneca anche per eventuale rimodulazione del piano assistenziale. Sono previsti volontari, sostegno psicologico da parte di councelor e organizzativo e formativo ai familiari caregiver, istruzione a eventuali badanti inesperte.

E’ già in essere una prima fase di sperimentazione dell’innovativo modello assistenziale proposto in collaborazione con la Fondazione Maugeri di San Donato Milanese. Tale modello è improntato alla sussidiarietà pubblico/privato e sta dando risultati positivi che verranno via via proposti come elemento di valutazione per la replicabilità in altri contesti.

 

Obiettivi del progetto

• Assicurare una continuità terapeutica e socio-assistenziale ai pazienti bisognosi che passano dal  regime di ricovero al rientro al domicilio, evitando dimissioni senza assistenza adeguata, al fine di favorire la convalescenza dell’anziano e il recupero funzionale e psicologico
• Facilitare il recupero psicofisico degli anziani, offrendo una rete di monitoraggio e supporto sia per loro che le loro famiglie e dando una risposta concreta ai principali bisogni rilevati:
  
  

• organizzazione assistenza nella fase successiva alle dimissioni
• igiene alla persona
• aiuto alla preparazione pasti
• monitoraggio somministrazione farmaci
• aiuto alla deambulazione; uscite accompagnate per riacquisizione autonomia motoria
• accompagnamenti per commissioni/spesa
• sostegno psicologico
  
  

• Attivare una rete di risorse territoriali e ottenendo una fattiva collaborazione tra servizi pubblici e privati che hanno come finalità il benessere dell’anziano ( Comune, ASL, Regione Lombardia, Ospedali,  Istituti di cura e riabilitazione, Rete del terzo settore). Ciò è possibile avviando un programma di dimissioni assistite in sinergia , nelle varie fasi, con i soggetti presenti sul territorio rivolto sia agli anziani soli che in appoggio ai familiari care-giver.
• Assicurare certezza e continuità al sistema “dimissioni protette”  realizzando:
  
  

• protocollo con il Comune di Milano che regolamenti anche il tempestivo intervento da parte dei suoi servizi domiciliari socio-assistenziali
• accordo con ASL che regolamenti anche il tempestivo intervento da parte sua dell'eventuale piano assistenziale infermieristico
  
• Obiettivo ultimo del progetto è mettere a punto un modello di intervento assistenziale improntato alla sussidiarietà pubblico-privato ripetibile in altri contesti territoriali.
  
  

Risorse disponibili

Risorse umane	Ruolo svolto
Operatori socio sanitari	servizio di igiene alla persona, aiuto alla mobilizzazione e deambulazione attività di stimolo delle risorse residue monitoraggio situazione para sanitaria, controllo terapie attività di formazione rivolta ai familiari care-giver
Councelor	sostegno psicologico per i familiari care-giver. (modalità degli incontri definite per ogni singolo caso.)
Volontari	compagnia, accompagnamento per passeggiate, eventuali commissioni.

 

Risultati attesi

 

In termini di impatto sociale:

Si prevede di assistere a domicilio almeno 50 pazienti/anno, dare ai familiari care-giver:

• tempo per l’organizzazione assistenziale successiva diminuendo il livello di stress con sostegno psicologico di councelor e pratico con la ns assistente sociale .
• Erogazione di assistenza a quella fascia di anziani che non avrebbero facoltà né di accedere ai servizi pubblici, né di provvedere privatamente.
  
  

Tale servizio domiciliare  consente un significativo contenimento di accessi al Pronto Soccorso, la diminuzione dei ricoveri ospedalieri e un minor ricorso al medico di base.

 

In termini di efficacia sociale

Copertura, sia pure in parte, di un rilevante bisogno sociale. La qualità dei servizi è garantita dall’esperienza decennale  di Seneca, impegnata, da sempre, a soddisfare i bisogni degli anziani disagiati con volontari e, ove necessario, con operatori  assistenziali professionali retribuiti.
Si evidenzia che il progetto è modulare con sicuro potenziale di crescita ed espansione della rete assistenziale in funzione del sostegno economico che si potrà reperire.

 

Nella prima fase di realizzazione

• Assistenza domiciliare adeguata ed efficace in una fase di alta criticità anche come sostegno psicologico ai familiari care-giver.
• Maggiore serenità di anziani e care-giver grazie alla continuità assistenziale( sia pure per un tempo definito), nel periodo post- ospedaliero.
• Migliore e più rapida ripresa psico-fisica del paziente nella fase di convalescenza,  e più pronta collaborazione da parte del paziente nel seguire il programma terapeutico previsto
• Favorire l’accettazione consapevole dell’eventuale necessità di un successivo ricovero definitivo
• Integrazione della rete territoriale comprendente il/i reparti delle strutture di ricovero collaboranti, l’ASL del Comune di Milano, i Centri Multiservizi Anziani del Comune di Milano, il medico di medicina generale e il volontariato con il supporto della famiglia e della rete amicale/vicinato  favorendo la soluzione assistenziale e relazionale più idonea per il paziente
• Limitare il ricorso inappropriato al pronto soccorso ed eventuali successivi ricoveri in  ospedale non indispensabili con un significativo risparmio per la comunità  (con riferimento ai costi di ripetute degenze e interventi di emergenze che coinvolgono una quantità di strutture, professionisti e operatori)

 

Dopo aver portato a regime il sistema “dimissioni protette” si punterà a ottenere gli ulteriori risultati di:

• consolidamento e continuità assistenziale tramite accordi con le Istituzioni preposte, con l’eventuale presenza di sponsor privati
• messa di un modello di intervento improntato alla sussidiarietà pubblico-privato ripetibile in altri contesti comunali e/o regionali, ove l’Associazione Seneca continuerebbe a garantire il proprio sostegno con le diverse modalità che le sono proprie e che ha sviluppato con successo nel tempo.

 

Modalità e fasi di realizzazione dell’iniziativa

• Individuazione dei soggetti partner coinvolti nel progetto e condivisione dei contenuti e degli  obiettivi. Definizione del protocollo di intesa.
• Collaborazione con i referenti delle strutture intermedie e dei reparti di riabilitazione delle strutture coinvolte nel progetto e con le assistenti sociali del Comune e condivisione dei parametri di accesso per la presa in carico
• Segnalazione da parte dei referenti delle strutture partner all’assistente sociale dell’associazione Seneca dei nominativi degli anziani che devono essere dimessi da parte dei referenti delle strutture coinvolte
• Colloqui da parte dell’assistente sociale di Seneca con i familiari o con gli anziani, se vivono soli, per la presa in carico e definizione del piano di assistenza
• Contestuale confronto con le assistenti sociali e sanitarie del territorio
• Predisposizione del piano di assistenza con definizione del periodo temporale definito, attualmente stimato in 20-max 30 giorni.
• Monitoraggio in itinere dei casi da parte dell’assistente sociale di Seneca.
• Verifica periodica dell’evoluzione della situazione generale e restituzione dell’aggiornamento ai servizi pubblici coinvolti per un’eventuale riformulazione di un piano di assistenza successivo o di eventuali altre proposte
• In tale fase successiva, sulla base dei bisogni emersi e degli accordi presi con i servizi pubblici, gli anziani assistiti potrebbero essere tenuti in carico dall’Associazione Seneca, in funzione della situazione rilevata, con eventuali altre modalità: volontario di supporto, inserimento nel programma di assistenza Alzheimer, nei gruppi di socializzazione, sostegno al care-giver da parte di councelor e/psicologi per gestire ansia e stress.